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癌症篩檢──真實或傳說 發文時間: 2016/5/18   文 / 胡涵婷台北 瀏覽數 / 28,300+
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最近在新英格蘭醫學雜誌有一篇重要的文章,標題是持續遞減的大腸直腸癌發生率──為什麼癌篩無法完全解釋這個現象」(Colorectal Cancer on the Decline – Why Screening Can’t Explain It All)。這篇文章討論的是美國的大腸直腸癌發生率自從1980年代後逐年遞減;遞減的比率超過45%。對美國民眾而言,更好的消息是大腸直腸癌的死亡率下降了50%以上。作者以謹慎的邏輯思考,提出為什麼癌篩無法完全居功的原因;也就是我們需要更進一步思考除了癌篩之外,還有哪些同等重要,甚至更重要的因素,值得我們重視、加強,才能把台灣人的大腸直腸癌發生率曲線往下彎。

根據 Cochrane Review ,四個隨機臨床試驗顯示以糞便潛血篩檢可以減少5%大腸直腸癌發生率,以及減少14%的大腸直腸癌死亡率。另外,有五個隨機臨床試驗顯示以乙狀結腸鏡篩檢可以減少18%大腸直腸癌發生率,以及減少28%的大腸直腸癌死亡率。

美國約翰霍普金斯醫學校的 Dr. Bert Vogelstein 在1988年發表的一篇在癌症醫學史上很重要的文章,提出大腸直腸腫瘤演變過程中,腸黏膜細胞逐步發生的基因變化,說明了大腸直腸癌的長達數年的潛伏期。這個重要的科學發現與假設,也說明了大腸直腸癌篩不僅能早期診斷,也能「預防」癌症的發生──在黏膜細胞發生早期非癌症病變前,予以切除,可以防範大腸直腸癌的發生。

從科學證據及邏輯的觀點而言,因為大腸直腸癌的長潛伏期,癌篩對癌症死亡率的正面影響恐怕要等個十年左右才能顯現出來。而美國在1987那一年,50歲以上人口的大腸直腸癌篩檢率只有23%;將近二十年後,2005年的篩檢率也只有50%。因此單單癌篩是無法解釋美國的大腸直腸癌令人鼓舞的流行病學資料──發生率大幅下降,死亡率下降更多。

這篇文章的作者中肯地指出最近三十年來無論是整個醫學的進步也好,以及一般民眾生活習慣的改變,都可能是美國的大腸直腸癌死亡率及發生率下降的原因。前者包括外科醫師的專業化(大腸直腸外科醫師,而非一般外科醫師,經由專注的研究及高手術操作量,提升了手術的成功率與病人的存活率);化學治療的進步,也在過去的三、四十年逐漸降低大腸直腸癌的死亡率。至於民眾的生活習慣改變包括減少加工肉品的消耗,抗生素的廣泛使用可能改變腸道裡可能致癌的菌種,流行病學也顯示阿斯匹靈類消炎藥及降膽固醇的statin類藥物的使用,都可能減少大腸息肉的發生率,進而可能也減少大腸直腸癌的發生率。

作者最後呼籲醫界不要過度熱切於將大腸直腸癌發生率及死亡率的下降,單純歸諸是癌篩的功勞。所謂上醫醫病之未發,鼓勵病人培養健康的生活習慣,包括少吃可能致癌的加工肉品,多吃蔬果,多運動;比推動大腸直腸癌篩更加重要!畢竟,美國胃癌的發生率及死亡率,拜冰箱的普及使用,在沒有任何胃癌篩檢策略下,八十年來(自1930年代後)減少了90%。

筆者二十年前初進入美國醫業時,常常自豪地告訴我的美國病人中國人的低大腸直腸癌發生率,深信飲食習慣(大量蔬果)是我們在這個流行病學領域上的優勢;也常常向美國病人倡導多吃蔬果的重要性。曾幾何時,台灣的大腸直腸癌急起直追,發生率及死亡率已經超越美國!

今天的在台灣行醫的我,除了癌篩之外,這樣勸導我的病人防大腸直腸癌之道:

1.    保持理想體重。

2.    少吃肉品,例如一週不超過一次牛肉。

3.    多吃五顏六色的蔬果。

4.    每天做(能流汗)運動至少三十分鐘。

5.    如果沒有特殊禁忌(例如胃潰瘍),每天服用阿斯匹靈(理想上300毫克)可能降低大腸直腸癌。

對於深信癌篩能救命的人,令人失望的是,許多設計周全的癌篩臨床試驗往往無法證實癌症篩檢降低癌症死亡率。這似乎是違背邏輯的,難以解釋的事實。癌篩難道不就是在症狀發生之前診斷出早期癌症;而癌症愈是早期診斷,治癒的機會不是更高嗎?原因之一是某些癌症漫延迅速,早期診斷是難以實現的理想;而發展遲緩的癌症,腫瘤在一公分或是長到兩公分大時才被診斷出來,並不影響存活率。

最後,癌篩不是完全無害的。伪陽性的篩檢結果造成許多不必要的,甚至可能有傷害的檢查,更別提心理的擔憂與害怕。

把台灣癌症發生率及死亡率往下折彎的努力,絕不是單靠癌篩,而是應該深切反省、修正最近幾十年來出錯了的社會大環境與迷失的生活習慣。

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